La fiche médicale

FICHE MEDICALE INDIVIDUELLE

 

*Coordonnées  élèves, parents, médecin :

 

1) Elève : Nom : ……….........................…………………… Prénom : ...………………..................

                Date de naissance : …… / …… / …… Classe : 3 ……..

 

2) Médecin traitant : Nom : ………………………………………Téléphone : ……… / ……………….…………

 

3) Parents :

 

Nom :…………………………………………………. Prénom : …………………………………….

Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Téléphone en journée : …………………………………………………………………………………………………………………….

Téléphone en soirée : ……………………………………………………………………………………………………………………….

 

* Renseignements d’ordre médical:

 

- Votre enfant est-il atteint de :

 

r  diabète

r  épilepsie

r  asthme

r  affection cutanée

r  somnambulisme

r  handicap moteur

r  rhumatisme

r  affection cardiaque

r  ............................

 

- A-t-il reçu du sérum antitétanique ?   Non  -  Oui   -  En quelle année ?   ...................

- A-t-il été vacciné contre le tétanos ?  Non  -  Oui  -  En quelle année ? ……………  Rappel ?  ...........

- Est-il sensible aux refroidissements ? Non  -  Oui

- Est-il vite fatigué ?  Non  -  Oui

- Est-il incontinent ?  Non  -  Oui

- Peut-il sans inconvénient participer aux baignades ?  Non  -  Oui

- Est-il allergique à certains médicaments ?  Non  -  Oui  -  Lesquels ?  ....................................................

- Médicaments à prendre (lesquels ? quantité ?), régime alimentaire, précautions à prendre .……………….................................................................................................................................................

- Examen médical scolaire : lors du dernier examen y avait-il des remarques concernant la participation à une activité sportive ?

.......................................................................................................................……….

- Groupe sanguin : .....................................................

 

 

 

                                                                                                                             Signature :